Scheda intervento

Data: Ora:

Luogo Evento:
Motivo MaloreTraumaDolore ToracicoAltro Codice BiancoVerdeGialloRosso

Cognome e Nome
Sesso MaschioFemminaNR Data di nascita:

P.A.:/
F.C.: F.R.:
SAT: T.C.:
GLIC.:

Glasgow Coma Scale
- Apertura Occhi Spontanea 4Alla Voce 3Al Dolore 2Nessuna 1
- Risposta Verbale Orientata 5Confusa 4Inapropriata 3Incomprensibile 2Nessuna 1
- Risposta Motoria Ubbidisce al comando 6Localizza il dolore 5Retrae al dolore 4Flette al dolore 3Estende al dolore 2Nessuna 1

Diagnosi:

TERAPIA RCPDEDIBRILLATOREOSSIGENO N.Schock erogato:

Parametri Post-Trattamento dopo minuti
P.A.:/
F.C.: F.R.:
SAT: T.C.: GLIC.:

Necessita Ospedalizzazione: sino
Attivato 118: sino - Ora:
Affidato ad altro TEAM:

Debitamente informato dal personale sanitario, dichiaro sotto la mia responsabilità di rifiutare il trasporto, per minori firma del genitore o di chi ne fa le veci

Il paziente Firma del pazienteRifiuta di firmareDeceduto

Firma del Paziente
Clear

Equipe in Servizio:
Operatore:
Operatore:
Operatore_firma SoccorritoreInfermiereMedico
Clear

Note: